Patienteninfo

Was darf der Kassenarzt verschreiben

Sacharbeiter der Krankenkassen teilen Ihren Patienten häufig mit, dass ihr Arzt alles verschreiben dürfe, was er für notwendig hält, um eine Genesung zu erreichen. Oft sind Sie als Patient dann enttäuscht, wenn Sie erfahren, was die Kasse tatsächlich an Kosten übernimmt und was Sie selber tragen müssen. Das Sozialgesetzbuch V gibt vor, auf was der Kassenversicherte Anspruch hat. Hierbei hat sich der behandelnde Arzt an das Wirtschaftlichkeitsgebot zu halten:

§ 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

"Ausreichend und das Mass des Notwendigen nicht überschreitend" bedeutet leider nicht "sehr gut" oder "optimal".

Ausführungsbestimmungen regeln genau, was der Kassenarzt verschreiben darf. Diese beziehen sich zum einen auf die Art der Verschreibung (Arznei-und Heilmittelrichtlinien), als auch auf die Menge an Verschreibungen je Praxis (Budgets). Weicht der Arzt bei der Verschreibung von den Richtlinien ab oder überschreitet er das Budget, so werden zwei Jahre später Strafzahlungen (Regresse) gegen ihn ausgesprochen.

Medikamente

Die Arzneimittelrichtlinie (AMR) regelt, auf welche Verordnungen der gesetzlich versicherte Patient theoretisch Anspruch hat.

Nicht verschreibungspflichtig? Selbst bezahlen!

Nicht verschreibungspflichtige Medikamente werden grundsätzlich von der gesetzlichen Krankenkasse nicht bezahlt. Ausnahmen: Kinder bis zum 12. Lebensjahr und bestimmte Erkrankungen (z. B. Enzymmangelsyndrome).

Verschreibungspflichtig ohne Kassenrezept

Nicht jedes verschreibungspflichtige Medikament darf auf das Kassenrezept. Verschreibungspflichtige Hustenstiller zum Beispiel wie Codein müssen privat bezahlt werden.

Leitsubstanzen

Der Kassenarzt ist angehalten, für die Behandlung bestimmter Erkrankungen auf sogenannte Leitsubstanzen zurückzugreifen. Beispiel: Tamsulosin bei Behandlung der BPH.

Prüfen, ob es etwas Rezeptfreies gibt

Der Kassenarzt ist angehalten festzustellen, ob es eine rezeptfreie Alternative zu einem Kassenrezept gibt. Beispiel: Durchfallmittel.

Rabattverträge der Krankenkassen

Krankenkassen haben die Möglichkeit, Rabattverträge mit bestimmten Herstellern abzuschliessen. Der Apotheker ist dann verpflichtet, das Präparat des Rabattvertragspartners der jeweiligen Krankenkasse abzugeben. Da sich die Rabattverträge ändern, kann die Packung bei jedem Apothekenbesuch anders aussehen. Hält sich der Apotheker nicht an diese Regel, so bekommt dieser Schwierigkeiten mit der Krankenkasse. Der Apotheker kann sich diesen Schwierigkeiten entziehen, indem er (über den Patienten) den verschreibenden Arzt bittet eine sogenannte "aut-idem"-Kennzeichnung auf das Rezept zu setzen. Dann erhält der Patient sein Wunschmedikament. Der rezeptierende Arzt muss jedoch diesen Umstand bei der Krankenkasse erklären und kann zu Regress genötigt werden.

Praxisbudgets

Auch für Arzneimittel gibt es Budgets. Statistisch gesehen durften Hausärzte z.B. im Jahr 2008 pro Vierteljahr jedem gesetzlich versicherten Patienten Arzneimittel im Wert von Euro 49,95 (Mitglieder), bzw. Euro 119,95 (Rentner) verschreiben. Für das Jahr 2009 sind die Budgets noch nicht bekannt (Stand: 01. Dezember).

Diese Summe muss reichen für alle Medikamente, alle Verbandsstoffe und Wundauflagen, Meßstreifen für die Blutzuckerselbstmessung, Sondenkost für künstlich ernährte Patienten und den Vor-Ort-Bedarf der Arztpraxis, den sogenannten Sprechstundenbedarf.

Überschreitungen dieser Summe führen dazu, dass sich der Kassenarzt zwei Jahre später nervenverzehrenden und teuren Prüfverfahren ausgesetzt sieht, da er die entstandenen Mehrkosten bezahlen soll. Der Kassenarzt wird daher Sorge dafür tragen, dieses Budget auf keinem Fall zu überschreiten.

Dies, nicht die Arzneimittelrichtlinie, regelt die Versorgung des gesetzlich versicherten Patienten in letzter Konsequenz.

Heilmittel

Die wichtigsten Vorgaben bei der Verordnung von Krankengymnastik, Ergotherapie, Massagen werden im Heilmittelkatalog verbindlich zusammengefasst. Hier wird jeder Erkrankung ein bestimmtes Heilmittel mit maximaler Behandlungszahl zugeordnet.

Höchstverordnungsmengen

Beispiele für Höchstverordnungsmengen:

  • z.B. "Beckenbodengymnastik bei Inkontinenz": maximal 2 x 6 = 12 Behandlungen
  • z.B. Wärmetherapie "Peloidbäder" bei chronischer Prostatitis: maximal 2 x 6 = 12 Behandlungen
  • z.B. Schlaganfall, Parkinson: maximal 5 x 10 = 50 Behandlungen

Es besteht jedoch kein automatischer Anspruch auf Verordnung der Höchstmenge. Nach Erreichen der Höchstverordnungsmenge muß die Behandlung für zwölf Wochen unterbrochen werden.

Genehmigung der Krankenkasse erforderlich

Langfristverordnungen sind im seit 2004 geltenden Heilmittelkatalog nicht mehr vorgesehen. Überschreitungen der Gesamtverordnungsmenge muß sich der Patient daher von seiner Krankenkasse genehmigen lassen. Dies erfordert eine ausführliche Stellungnahme des verordnenden Arztes.

Ausnahmeregelungen

... gibt es leider nicht mehr. Wie wir erfahren haben, beruhigen Krankenkassenmitarbeiter die Versicherten mit den Worten: "Der Doktor muss Sie nur als Praxisbesonderheit kennzeichnen". Doch damit ist seit Juli 2007 Schluss. Die Krankenkassen haben darauf bestanden.

Praxisgebühr

Einmal pro Quartal 10 Euro

Gesetzlich Versicherte müssen einmal pro Quartal 10 Euro Praxisgebühr in der Arztpraxis entrichten. Der Begriff "Praxisgebühr" ist etwas irreführend, denn diese Gebühr kassiert der Arzt unentgeltlich für Ihre Krankenkasse.

Überweisung und Vorsorge: keine Praxisgebühr

Wenn Sie eine gültige Überweisung vorlegen, müssen Sie die Praxisgebühr nicht erneut entrichten. Sollten Sie ausschliesslich eine Vorsorgeuntersuchung der gesetzlichen Krankenkassen in Anspruch nehmen, so ist ebenfalls keine Praxisgebühr fällig. Doch Vorsicht: falls eine zusätzliche Untersuchung durchgeführt wird (zusätzlicher Laborwert, Ultraschall), falls eine Behandlung oder weitere Untersuchung erforderlich wird, falls Sie gleichzeitig ein Rezept oder eine Überweisung benötigen wird die Praxisgebühr dennoch fällig!

Notdienst - Gebühr einmal pro Quartal

Im ärztlichen Notdienst wird die Praxisgebühr erneut einmal pro Quartal fällig. Bewahren Sie die Quittung gut auf! Sollten Sie den ärztlichen Notdienst im gleichen Quartal erneut benötigen, so müssen Sie nicht noch einmal zahlen.

Bei Urlaubsvertretung nicht erneut zahlen

Wenn unsere Praxis wegen Urlaub oder Fortbildung geschlossen ist, so müssen Sie die Praxisgebühr in der Vertretungspraxis im gleichen Quartal nicht noch einmal bezahlen. Bitte zeigen Sie die Quittung vor und geben Sie sich als Vertretungspatient zu erkennen!

Zuzahlungsbefreiung

Wenn Sie von der Zuzahlung befreit sind, legen Sie uns bitte Ihren Befreiungsausweis vor. Eine Zuzahlungsbefreiung können Sie bei Ihrer Krankenkasse beantragen, sobald sie als chronisch Erkrankter ein Prozent Ihres Bruttoeinkommens an Zuzahlungen geleistet haben.